益阳市人民政府

行政复议决定书

益府复决字〔2025〕10号

　　申  请  人：某公司

　　法定代表人：向某民，该公司董事长

　　被 申 请 人：益阳市工伤保险服务中心

　　住      所：湖南省益阳市益阳大道世纪大厦1089号

　　法定代表人：程高中，该中心主任

　　第  三  人：孙某

　　申请人对被申请人作出的《关于孙某工伤待遇的答复》（以下简称《答复》）不服，于2025年2月6日向本复议机关提出行政复议申请，同月10日本复议机关依法受理，现已审理终结。

　　申请人请求：1.撤销被申请人作出的《答复》；2.责令被申请人支付孙某一次性医疗补助金。

　　申请人称：第三人为申请人派遣至湖南XXXX集团有限公司的员工，2024年7月1日入职，接用工单位微信通知当日参保五险，当月8日上午8时许第三人在进行作业时受伤。申请人在2024年7月10日将以上情况以微信方式向益阳市人社局工伤科备案，并于同月15日到窗口进行备案，第三人于同月29日参保工伤保险。2024年8月9日，经益阳市人社局认定第三人受伤为工伤，10月30日经鉴定第三人的受伤为伤残玖级。根据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，如果在入职30天内补缴工伤保险，新发生的费用由工伤保险基金和用人单位共同承担。不按规定核定工伤保险待遇的，由经办机构依法承担赔偿责任。2024年7月15日，申请人工作人员在办理第三人工伤事故报告中，工伤保险经办机构签收一栏盖有“参保人员  事故报告已登记”，证明第三人已参有工伤保险记录，于2024年2月停工伤保险，7月又在申请人处参加工伤保险，理应享有工伤保险待遇。

　　被申请人称：第三人于2024年7月8日上午在XX高速上作业时受伤。2024年8月9日，被认定为工伤，同年10月30日被鉴定为伤残玖级。申请人为第三人办理工伤保险参保登记时间为2024年7月29日，第三人于2024年7月8日受伤时未参加工伤保险。根据《工伤保险条例》第六十二条第二款的规定，被申请人作出的《答复》认定事实清楚，适用依据正确。

　　第三人在复议期间未提交答复意见和证据材料。

　　本复议机关查明：第三人系申请人员工，被派遣至湖南省XX集团有限公司工作，2024年7月8日在XX高速保洁作业时因过护栏摔倒在地受伤。

　　2024年7月15日，申请人将《益阳市工伤事故报告表》提交给工伤保险经办机构，经办机构工作人员进行了签名并加盖章“参保人员 事故报告已登记”。

　　2024年8月9日，益阳市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（〔XXXX〕湘工伤认字XXXXX号），认定第三人的受伤为工伤。2024年10月30日，益阳市劳动能力鉴定委员会对第三人作出《劳动能力鉴定结论书》（〔XXXX〕湘劳鉴XXXXX号），认定第三人此次受伤构成伤残玖级。

　　2024年12月17日，第三人向被申请人提交《工伤保险待遇申请表》，要求被申请人支付工伤保险待遇。

　　2024年12月31日，被申请人作出案涉《答复》。该《答复》的主要内容为，第三人于2024年7月8日在XX高速保洁作业时不慎摔倒受伤，申请人于同年7月29日为第三人办理参保登记，同年8月9日第三人受伤被认定为工伤，同年10月30日鉴定为伤残玖级。鉴于第三人受伤时未参加工伤保险，根据《工伤保险条例》第六十二条第二款的规定，第三人的工伤待遇不符合工伤保险基金支付条件，应由用人单位支付。最后告知了申请人复议和诉讼的权利。

　　2025年2月6日，申请人不服被申请人作出的《答复》，向本复议机关提出行政复议申请。

　　另查明：申请人成立于2011年8月31日，经营范围为建筑劳务工分包等。第三人2023年6月5日参保工伤保险，2024年2月28日主动解除同申请人之间的劳动关系，并中断工伤保险缴费，2024年7月29日恢复工伤保险续保（重新参保）。

　　认定以上事实的证据有：1.行政复议申请书；2.工伤保险待遇申请表；3.答复；4.营业执照；5.《认定工伤决定书》（〔XXXX〕湘工伤认字XXXXX号）；6.《劳动能力鉴定结论书》（〔XXXX〕湘劳鉴XXXXX号）；7.第三人参保信息查询表。

　　本复议机关认为：本案的争议焦点是被申请人作出的《答复》是否合法，即第三人一次性工伤医疗补助金否属于工伤保险基金支付范围。

　　《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。从上述法律法规的规定看，《工伤保险条例》的制定、规定是以职工依法参加工伤保险为基础，职工发生工伤事故时已依法参加工伤保险，是工伤保险基金支付工伤保险相关待遇的前提条件。这不仅是《中华人民共和国社会保险法》的明确规定，也与《工伤保险条例》的规定相符合，是其应有之义，完全符合《工伤保险条例》保障工伤职工合法权益、分散用人单位工伤风险的立法目的。本案中，在第三人发生工伤事故时，申请人并没有为其购买工伤保险，第三人没有参加工伤保险，申请人要求工伤保险基金支付工伤保险待遇既不符合法律法规规定的条件，也与《工伤保险条例》的立法目的相悖，没有法律依据。

　　其次，《工伤保险条例》第六十二条第三款“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”的规定，是指用人单位没有参加工伤保险的特别规定。对该款，《人力资源和社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见（二）》（人社部发[2016]29号）第三条进一步明确：“《工伤保险条例》第六十二条规定的新发生的费用，是指用人单位参加工伤保险前发生工伤的职工，在参加工伤保险后新发生的费用。”本案中，申请人成立于2011年，根据被申请人提供的记录，在2023年6月5日申请人就为第三人进行了工伤保险参保、缴费，但第三人在2024年2月28日和申请人主动解除了劳动关系。2024年7月1日重新入职申请人处，虽续保，但只是对失业保险和企业职工基本养老保险的续保（重新参保），直到7月29日才对工伤保险进行续保（重新参保），而第三人在7月8日就因工受伤，故第三人的一次性医疗补助金不在社保基金支付范围，被申请人作出的《答复》认定事实清楚，适用依据正确。

　　综上所述，被申请人作出的《答复》认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条的规定，本复议机关决定：

　　维持被申请人益阳市工伤保险服务中心所作的《关于孙某工伤待遇的答复》。

　　申请人如不服本复议决定，可在收到本复议决定书之日起15日内向桃江县人民法院提起诉讼。

　　2025年3月13日