持续开展“高效办成一件事”改革，推行综合柜员制，实现“一窗通办”，真正做到让数据多跑路、群众少跑腿；在家门口的卫生室看病、买药，村民刷身份证，一键享受医保报销；深化DIP付费方式改革，有效避免大处方、滥检查，确保每一分“救命钱”都花在刀刃上……近年来，我市不断深化医保领域改革，发挥医保在“五医”协同发展和治理中的基础性作用，为保障参保群众共享改革发展“红利”，交出了一份不俗的“成绩单”。

　　近年来，随着医改“接力赛”进入深水区，我市医保部门牢牢抓住改革关键期，不断转变工作理念，为参保群众、参保单位、医院、药店、药企等提供全方位优质服务。

　　医保改革持续“开良方”，为群众提供更多优质服务

　　“最明显的感受是他们工作理念的转变，真正做到了为医院服务。”7月25日，谈及医保改革的成效，益阳市第四人民医院医疗保障部主任孟红深有感触。在这个岗位工作10多年的她，最重要的职责是按月向医保部门申报医保资金。孟红告诉记者，以前报一次账仅资料整理和打印就要1至2天，还要跑多个科室，找多名领导签字，遇到经办人员出差等情况，要等好几天，最久的一次，资金拨付前后等了3个月。如今，全市推行医药机构“一体化”管理，明确由一个经办机构办理辖区内定点医药机构的定点申报、协议管理、审核稽核、费用结算等业务。申报工作简化成了两步，只需按照要求在网上提交确认信息，等待审批和拨付即可，基本实现当月申报当月拨付，有效缓解了医院垫资压力。

　　7月17日，市民何训超来到市民服务中心医疗保障“一窗通办”服务区，打算办理退休信息变更手续。在工作人员指导下，她登录医保养老联办系统，输入身份信息，很快查到了医保、社保缴费信息，一键打印交给窗口工作人员后，几分钟就办好了。“不用到处跑，不用提交一堆资料，很方便，又快又好。”何训超忍不住点赞。

　　医保养老联办、出生一件事、退休一件事、一窗通办、跨省通办……近年来，市医疗保障局聚焦参保群众在政务服务提速升级方面的现实需求，开展了有针对性的改革。市医疗保障事务中心副主任王琪介绍，为解决群众、企业、医院工作人员办事多头跑、多次跑等难点堵点问题，医保部门今年启动了综合柜员“一窗通办”改革，按精兵简政的思路，缩减窗口，窗口工作人员从以往的每人只办理一项业务变成办理所有业务，做到“一窗受理、一站服务、一柜办结”。市医疗保障事务中心主任刘海祺表示，改革看起来只调整了窗口设置，其实涉及部门职责分工、工作流程再造、系统优化升级、数据联通共享等多项工作；通过推行线上联办，实现共享数据自动调用、个性信息自行填报、申请表单自动生成，确保出生即参保、手续零跑腿、报销立即享、退休一窗受理和一次办结。

　　群众满意度和获得感是衡量医保改革成效的标尺。近年来，我市医保部门深化“放管服”改革，持续优化营商环境，深入推动“高效办成一件事”。同时，充分利用“互联网+医保”服务优势，实现消费提示、参保登记、信息查询、异地就医备案等医保服务高频事项“网上办”“掌上办”。

　　民生实事交出“优答卷”，群众就近报销更有“医”靠

　　医疗保障是群众的“医”靠，医保工作关乎民生、连着民心。为进一步解决村民看病难、报销难问题，市医保局秉持“参保人员到哪里，医保服务就延伸到哪里”的理念，在全省率先完成1725家村卫生室医保定点全覆盖，让群众在家门口的卫生室就能享受医保报销。

　　近年来，我市持续推进医保经办服务事项下沉，做实15分钟医保便民服务圈，构建“市县乡村”四级经办服务体系，将基本医保服务与社区网格化管理有机结合，精准掌握辖区群众医保服务需求，有效助力参保扩面等工作提质增效。2024年，全市基本医疗保险参保率达到96.58%，连续两年全市参保筹资任务完成位列全省第三。

　　为破解异地就医结算堵点、难点问题，我市进一步规范异地就医备案管理，持续下放转诊经办权限，全面推进“湘鄂互认”跨省联办直接结算工作。今年以来，通过优化异地就医结算流程，新增15个门诊慢特病种进行跨省异地就医直接结算，实现湖南益阳、湖北荆州两地异地就医双向互认“免备案、不降比”服务。

　　把药品价格“打下来”，挤掉药品和高值医用耗材虚高价格中的“水分”，是集中带量采购的重要成效。记者从市医疗保障局获悉，今年3月落地的来那度胺胶囊，主要用于治疗多发性骨髓瘤，25毫升规格的药物原价每粒平均200元，集采后每粒不到15元，降幅超92%。

　　近年来，为推进药品和医用耗材集中带量采购提质扩面，我市医保部门抓好审核、培训、管理、整治、激励等关键点，严格落实药品和医用耗材集中带量采购政策要求。按全市公立医疗机构协议量测算，该项工作仅2023年就为群众减负超2亿元。去年10月至今年6月，全市累计直接结算医药企业药品货款23844.66万元，直接结算率100%，覆盖全市所有公立医疗机构，有效解决医药货款“回款难”“三角结算”难题。

　　把救命钱花在“刀刃上”，提高医保基金使用效率

　　当前，医保改革正逐步进入深水区，如何在“保基本”的基础上守好基金承受能力的“底线”，如何确保每一分“救命钱”都花在刀刃上，满足广大参保人就医需求，这需要深化医保支付方式改革，也需要守牢医保基金安全防线。

　　今年以来，我市制定《益阳市医疗保险基金总额控制管理暂行办法》，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，调节规范医药机构管理和医疗服务行为，引导医疗资源科学配置，切实提高基金使用效率，把有限的医保基金用在服务群众上。同时，全市进一步理顺D IP管理机制，创造性开展医疗机构D IP考核暨病案质控现场指导检查，建立协商处理机制，邀请医疗机构专家对特例单议、争议处理病例进行判断，实现医保医院的交流与共享，提高医疗机构参与度，做到医保医院相向而行。

　　市医保局相关负责人介绍，支付方式改革的目的不是简单的“控费”，而是引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益，确保医保基金安全运行。今年上半年，全市医疗总费用同比下降2.92亿元，次均费用同比下降10.92%，住院人次同比下降4.72%，平均住院天数同比下降4.33%，改革成效初显。

　　确保基金使用安全，是深化改革的关键一环。近年来，我市通过“组合拳”，全面理顺体制机制，整合各部门监管力量，统筹做好全市医保基金监管工作。在全市推行医保基金综合监管体系，成立“大基金监管中心”，彻底改变之前“九龙治水”多头管理弊端，从机制上解决散、乱、软等问题，为医药机构安心救治病人、加强学科建设创造良好环境。通过整合智能监审、场景监控、村卫监管、药店监管、信用评价五大系统统一管理，构建事前、事中、事后预警审核监管模式。去年9月以来，通过智能场景监控系统下发疑点数据14批次，智能监审直接审核拒付317.75万元。

　　今年，我市聚焦定点零售药店虚假开药、串换药品、诱导消费等违规套取医保基金监管问题，按照“关停一批、规范一批、推介一批”要求，在全省率先开展专项整治行动，对全市591家已开通门诊慢特病、双通道用药、职工门诊统筹的定点零售药店“把脉体检”，经过45天的专项整治，对存在明显违规问题的108家定点药店（诊所）取消其门诊慢特病业务定点资格，追回医保基金1800余万元。