执法人员在连锁药店开展专项整治行动。蔡毅摄

　　虚构医药服务项目、重复收费、伪造和篡改检查报告……近日，赫山区医疗保障局在开展整治医保基金管理突出问题专项行动时，发现一家医疗机构存在一系列违规行为，造成医保基金不当支出。在约谈涉事医院主要负责人，责令其改正违法行为的同时，区医保局责令其退还相应患者2.33万元，并追回不当支出医保基金30多万元。这是赫山区深入整治医保基金管理突出问题的一个缩影。

　　医保基金是群众的“救命钱”。近年来，赫山区医保局通过机制创新、部门联动、技术赋能等多项有力举措，深入整治医保基金管理突出问题，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。今年以来，全区累计追回医保基金及行政罚款416.9万元，住院人次同比减少9304人次，本地住院医保基金支出同比下降约1755万元，呈现住院率与基金支出“双下降”趋势，整治效果初显。

　　刀刃向内自查自纠层层深入

　　“以往自查基本是一次性、一刀切的模式，这次我们共采取了三轮各有侧重的自查行动，以‘剥洋葱’的方式层层深入。”6月26日，赫山区医保局负责人周晖介绍，通过创新探索“三轮自查+回头看”工作机制，构建起自查自纠闭环体系。今年4月初，全区组织631家两定机构对照诱导住院、串换药品、过度诊疗等12类高频违规问题开展首轮全面自查，重点排查2023年以来的医保基金使用情况，建立“机构自查—问题上报—初步整改”的基础闭环。

　　5月上旬，针对首轮自查中发现的低标入院、分解住院等共性问题，开展第二轮重点自查，并要求二级以上医院重点核查病历书写规范性，民营医院聚焦住院指征管理，零售药店则围绕药品进销存台账开展交叉互查。现阶段，全区正在推进第三轮自查，重点围绕“零报告”机构，通过病历核查与费用清单比对，深挖隐蔽性违规问题。

　　为确保每一轮自查都不走过场、起到实效，赫山区医保局压实定点医疗机构主体责任，梳理制定问题清单，帮助医疗机构强化行业自律，自觉规范医保基金使用行为。通过自查自纠，目前全区已累计追回医保基金199.56万元。

　　部门协作专家力量破解难题

　　因违规使用医保基金存在隐蔽性、随机性，一直以来，核查难、取证难是整治医保基金管理突出问题的拦路虎。为破解这一难题，赫山区创新建立“专家库+联合执法”工作模式，由区医保、卫健部门联合组建“医保基金监管专家库”，从全区二级以上医院抽调临床、药学、医保等领域专家105名，为违规诊疗行为认定、药品耗材使用合理性评估等提供专业支持，有效解决“外行查内行”的监管困境。

　　在部门联动方面，制定《“医卫+市监”联合执法方案》，整合医保、卫健、市监等部门执法力量，围绕医疗机构超范围执业、药店串换药品、药师“挂证”等高频违规问题开展专项行动。今年以来，赫山区累计开展联合检查39次，出动执法人员231人次，查处违规医疗机构9家、零售药店12家，形成了“一案多查、齐抓共管”的监管合力。

　　为最大限度减少本地人情干扰等问题，赫山区还形成了跨区域执法机制，联合其他县市区医保部门组建执法专班，先后对兰溪镇中心卫生院、岳家桥镇卫生院等6家重点医疗机构开展异地交叉检查，实现“查一案、震一片”的震慑效果。

　　智慧赋能完善长效监管机制

　　不久前，在对下发的门诊统筹疑点数据进行核查时，赫山区医保局执法人员发现某村卫生室存在串换药品和医疗服务项目的违规行为。经调查核实，该卫生室自2023年7月1日至2024年2月29日期间通过串换药品、串换医疗服务项目、超标准收费等行为，不当支出医保基金近10万元。执法人员立即对该卫生室进行立案处理，责令其改正违法行为，依法退回不当医保基金支出并处1倍罚款。

　　“智慧监管不仅能补充监管力量，还有助于构建更加科学合理的长效监管机制。”赫山区医保局基金监管股股长贺素斌表示，随着医保领域数字化、信息化建设的进一步推进，赫山区医保部门正强化智慧赋能，利用“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线，运用“大数据筛查+三级联动”模式提升监管精准度。

　　目前，赫山区在基金管理方面已建立“动态监测+智能预警”机制，对高频次、高费用医疗服务项目实行清单管理，定期对医药机构的医保基金运行情况进行数据监测，将医疗费用增幅异常的医药机构纳入重点对象，及时跟进督查检查。为巩固整治成果，从技术、能力和管理等方面，完善长效监管机制。同时推行医保支付“驾照式记分”管理，对违法违规医务人员实施扣分处理，倒逼医疗机构规范诊疗行为。

　　此外，赫山区将专项整治与服务优化深度融合，完善“15分钟医保服务圈”，建成18个乡镇（街道）医保服务站和207个村卫生室医保服务点，实现参保缴费、异地备案等35项服务事项就近办，平均办理时限缩短50%。