今年，桃江县卫生健康系统创新实施重点人群慢病“红黄绿”三色分级健康管理，引入家庭医生签约服务模式，有效推动医疗与预防深度融合。目前，全县高血压、糖尿病等12类慢性病的15万余名患者已被精准纳入这一管理体系。

　　桃江县卫健系统依据病情稳定性、并发症风险及其他核心指标，将慢病患者划分为红（高危）、黄（中危）、绿（低危）三色进行管理。全县组建340个由“1名县级医院医生+1名乡镇医院医生+1名乡村医生”构成的家庭医生签约团队，覆盖247个行政村（社区）。

　　家庭医生签约团队实行三级联动，明确层级责任。县级医院专家每月随访红标高危患者并制定个性化方案；乡镇医生强化干预，每两月随访黄标中危患者；乡村医生侧重健康宣教，每季度随访绿标低危患者，由此形成“县级管红标、乡镇管黄标、村级管绿标”的责任链条。

　　同时，家庭医生签约团队对患者进行动态精细管理，每季度开展重点人群健康筛查，实时更新电子健康档案及三色分级数据库。所有家庭医生签约团队均建立了慢病管理微信群，由乡镇医院医生担任群主，提供用药提醒、健康咨询及资源信息。

　　为提升服务效能，桃江县卫健系统实施双向转诊机制，建立家庭医生转诊绿色通道。县级医院预留20%专家号源、住院床位及预约检查资源，优先保障家庭医生转诊患者。15家乡镇卫生院开设慢病一站式服务门诊，整合诊疗、随访、用药指导等服务，与县级医院一站式服务中心实时对接。家庭医生团队跟踪转诊患者，开展“治疗－康复－随访”全病程连续服务。今年1至6月，桃江县县、乡、村三级医共体内双向转诊915人次。